Alla cancelleria Spese di Giustizia
   TRIBUNALE DI COSENZA

Il sottoscritto___________________________________________________________________
nato a _______________________________________il________________________________
residente in_____________________________________________________________________
via___________________________________________________________________________
recapito telefonico_______________________________________________________________ Codice Fiscale__________________________________________________________________
avendo reso testimonianza in data odierna nel procedimento penale_________________________
come da citazione che si allega.
CHIEDE
la liquidazione delle relative indennità :
    1  spese di viaggio dal luogo di residenza (biglietto treno A/R seconda classe)
2  indennità giornaliera (€ 0.72)
3  indennità di soggiorno (€ 1.29)
    Chiede l'emissione di vaglia postale dedotte le spese all'indirizzo sopra indicato.
    Chiede accredito nel conto corrente postale n.__________________________
Cosenza,___________________________
                                                            _______________________________
                                                                            firma